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セミナー申込

下記の申込フォームからセミナーのお申込が出来ます。特に日曜日はお申込みが殺到します。最悪の場合、お申込みをお断りせざるを得 なくなることも考えられます。できるだけ土曜日を含めた第2希望日、第3希望日を備考欄にご入力いただけますようお願いいたします。
お申込いただいた後、FSIインフォメーションビューローより、1営業日以内に、Eメールにてセミナーについてご連絡をさせていただきます。

受講セミナーについて は必須項目です。
受講希望日
受講料 ¥49,000(テキスト[実技用ワイヤー付]、通訳料、修了証、消費税含む、その他実技用具類は貸与いたします。)
VHO取得医師対象臨床応用法セミナーは¥15,000
所属医療機関名
所属科
氏名   名
氏名アルファベット   名  ex) Yamada Taro 
職業 (医師であることを明記するため、「医師」と記述ください)
性別 女 
ご案内送付・連絡先
(受講登録手続き、変更等が生じた際の連絡先)
送付先 自宅  勤務先
住所
市町村以下
電話番号
FAX番号
メールアドレス
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ご請求先が上記と異なる場合は以下にご入力ください
(同じ場合は空欄のままで 結構です)
請求書宛名
住所
市町村以下
電話番号
FAX番号
 
備考

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